Fresh Start Counseling

1 ¿Quién busca recibir servicios?

2 Información de contacto

Esta es la persona que recibirá la terapia.

3 Información de pago

¿Tiene seguro médico? *

Sí, tengo seguro médico

Me gustaría usar mi seguro médico

No, pagaré en efectivo

Pago propio / de mi bolsillo

Pago propio seleccionado. Nuestro equipo conversará sobre las tarifas y las opciones de pago cuando nos comuniquemos con usted.

Compañía de seguro médico * Seleccione su seguro médico Aetna AmeriHealth Anthem Blue Cross Blue Shield Cigna Horizon BCBS NJ Medicaid Medicare Optum Oscar United Healthcare Otro

Número de miembro

Número de grupo

¿Qué seguro médico se utilizará? * El mío

Por favor suba fotos de ambos lados de su tarjeta de seguro médico. Esto nos ayuda a verificar su cobertura antes de su primera sesión.

Tarjeta de seguro - Frente

Subir el frente de la tarjeta JPG, PNG o PDF

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Tarjeta de seguro - Reverso

Subir el reverso de la tarjeta JPG, PNG o PDF

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Foto de tarjeta Flex/HSA (opcional)

Si tiene una tarjeta de cuenta de gastos flexibles (FSA) o cuenta de ahorros para la salud (HSA), súbala aquí. A menudo se usa para los copagos.

Subir tarjeta Flex/HSA Si tiene una tarjeta de gastos médicos

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4 ¿Qué lo trae aquí?

No hay respuestas incorrectas. Sea lo que sea por lo que esté pasando, nos alegra que esté dando este paso.

5 Disponibilidad

Seleccione sus horarios preferidos para las citas: